■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 9. 27.>

진료기록 열람 및 사본발급 동의서

환자

본인

성 명

연락처

생년월일

주 소

신청인

성 명

환자와의 관계

생년월일

연락처

주 소

열람

및

사본

발급

범위

의료기관 명칭

진료기간

발급 사유

발급 범위 (환자 본인이 직접 작성합니다)

예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함),  간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등

본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인(              )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.

년        월         일

본인(또는 법정대리인)              (자필서명)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]